logo search
наш кетчуп

Форма акта отбора образцов (проб)

                                             Наименование лаборатории

                                           или органа по сертификации

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

                                             от "__" _________ 200_ г.

 

   Наименование изготовителя (заявителя) ___________________________________

_______________________________________________________________________

   Наименование и адрес организации,  где производился отбор образцов (проб)

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   Наименование вида продукции _________________________________________

Единица измерений ___________________________________________________

Размер партии _______________________________________________________  

Результат наружного осмотра партии ____________________________________

                                       состояние упаковки, маркировки

______________________________________________________________________

  Дата выработки _______________________________________________________

   Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ __________________________

Количество отобранных образцов ___________________________________

                                       масса, упаковочные единицы

    (для испытаний _____________________)

    (для контрольных образцов __________)

   Цель отбора:  испытание  продукции  по  показателям безопасности в

   соответствии с требованиями (ГОСТ, СанПиН и т.п.)

  Место и дата отбора проб ______________________________________________

   _____________________________________________________________________

 

   Подписи:

 

  От изготовителя (заказчика)         _______     __________________

                                        подпись     инициалы, фамилия

 От лаборатории или

органа по сертификации 

           _______ _________________

подпись, инициалы, фамилия

Приложение 10